自由診療価格表

予防接種（自由診療分）

インフルエンザワクチン ￥3150-
その他のワクチン 要相談

その他の自由診療

ピアス（一律、抗生剤つき） ￥5,250-
AGA治療（プロペシア4週間分） ￥9,000-
シアリス(10mg)10錠 ￥18,000-
バイアグラ(50mg)10錠 ￥15,000-
血液型（ABO型） ￥1,050-
容器代（１ヶ） ￥50-
松葉杖 預り金として￥3,000-
　松葉杖返却時に1日50円×日数として精算します
診療費 保険診療の10割相当分
往診料 交通費(実費)＋診療費10割
検査食（エニマクリン） ￥1,200-

医療用品

血糖測定器・チップ 標準小売価格
マックスベルト（自費） ￥2,100-
サポーター：手首、足首 ￥790-
サポーター：膝Ｓ 、肘Ｍ ￥840-
サポーター：膝Ｍ 、肘Ｌ ￥900-
サポーター：膝Ｌ ￥1,000-
頚椎コルセット ￥3,150-
さらし（1ｍにつき） ￥100-

診断書・証明書

健康診断書 ￥2,100-
身体検査書（胸部X-P無し） ￥2,100-
身体検査書（胸部X-P有り） ￥3,150-
身体検査書（血液検査有り） 要相談
予備身体検査証明書（船舶） ￥2,100-
証明書（簡単なもの） ￥2,100-
証明書（カルテのコピー） ￥2,100-
医療補助金請求書 ￥1,050-
後遺障害診断書 ￥5,250-
死亡診断書（1通目） ￥4,000-
死亡診断書（2通目以降） ￥2,100-
死体検案書 ￥10,000-
診断書（保険会社提出用） ￥4,200-
診断書（交通事故） ￥4,200-
診療経過所見 ￥5,250-
リサーチ料（面談料） ￥5,250-

診療情報の開示　

カルテの単純な複写（1頁） ￥10-
診療報酬明細書（1ヶ月分） ￥100-